Opfølgende hjemmebesøg

Den 15. januar 2009 blev intervention om implementeringen af opfølgende hjemmebesøg af ældre medicinske patienter igangsat i Region Midtjylland. Ideen til opfølgende hjemmebesøg kommer fra Glostrup modellen, som har vist, at opfølgende hjemmebesøg nedbringer genindlæggelsesfrekvensen med 23%. Desuden får egen læge bedre overblik over patientens medicinske behandling, og der bliver fulgt bedre op på anbefalingerne i udskrivningsbrevene fra hospitalerne

Opfølgende hjemmebesøg er en del af Region Midtjyllands kronikerindsats og er blevet til i samarbejde med kommuner, hospital og praksislæger i ”Vestklyngen”. I ordningen indgår således Hospitalsenheden Vest, de seks kommuner (Herning, Ikast-Brande, Ringkøbing-Skjern, Holstebro, Struer og Lemvig) og almen praksis i Vestklyngen.

Formålet med interventionen er at sikre et godt og sammenhængende udskrivningsforløb efter hospitalsindlæggelse samt forebygge uhensigtsmæssige genindlæggelser. Konkret skal de opfølgende hjemmebesøg vurdere og sikre opfølgning på patientens behov for støtte i hverdagen og sikre opfølgning på indsatser planlagt i epikrisen.

Opfølgende hjemmebesøg kan ydes til patienter over 78 år, der udskrives fra en medicinsk afdeling på hospitalet og som tillige opfylder en række behovskriterier. Hvilke patienter, der skal tilbydes opfølgende hjemmebesøg, bliver besluttet på hospitalsafdelingen, mens patienten stadig er indlagt.

Opfølgende hjemmebesøg består af tre kontakter. Første kontakt er et besøg af praktiserende læge og hjemmesygeplejersken i patientens eget hjem. Anden og tredje kontakt ydes enten af praktiserende læge eller hjemmesygeplejersken eller af begge. Hvis det er praktiserende læge, vil kontakten hyppigst foregå i lægens konsultation, men kan afhængig af patientens tilstand også foregå i patientens hjem.

Omfanget af opfølgende hjemmebesøg forventes at blive 5 patienter om året pr. almen praktiserende læge. Region Midtjylland har udarbejdet en aftale § 2 aftale om opfølgende hjemmebesøg. Aftalen er indgået mellem Region Midtjylland og Praksisudvalget i regionen.

Det er op til den enkelte kommune i Vestklyngen i hvilke tempi, interventionen skal udrulles i kommunen, men målet er, at interventionen udrulles løbende gennem 2009 for i starten af 2010 at dække hele kommunen.

I forlængelse af igangsættelsen af implementeringen af opfølgende hjemmebesøg indgår Vestklyngen som analytisk enhed i en omkostningsanalyse finansieret af Kommunernes Landsforening. Formålet med denne analyse er at afdække, om opfølgende hjemmebesøg er omkostningsneutral for kommunerne, og om effekten kan fastholdes, når man går fra forsøg til drift.