Umiddelbart efter drabet på socialpædagog Judy Meiniche Simonsen, der var ansat på det åbne bosted Blåkærgård, satte Region Midtjylland en undersøgelse i gang, der skal afdække de forhold, der lå forud for den rystende begivenhed.

Undersøgelsen er en såkaldt kerneårsagsanalyse, der kan minde lidt om en havari-rapport. Kerneårsagsanalysen skal give svar på, hvordan noget så tragisk kunne ske.

Resultaterne af undersøgelsen forventes klar i slutningen af uge 11 – eller senest i begyndelsen af uge 12. Resultaterne bliver offentliggjort umiddelbart herefter.

- På Blåkærgård skal alle nu have en hverdag til at fungere igen, selv om det aldrig bliver det samme som før. Vi skal lære af den tragiske hændelse, og undersøgelsen skal hjælpe os til at blive klogere på, hvordan vi undgår at komme ud for en tilsvarende situation i fremtiden, siger Gert Pilgaard, direktør i Psykiatri og Social.

Udover kerneårsagsanalysen har der i den sidste uge været arbejdet på at etablere en uvildig ekstern undersøgelse. Resultatet af den eksterne undersøgelse bliver også offentliggjort, men det er endnu uvist, hvornår resultatet foreligger.


Fakta

Kerneårsagsanalyse

Kerneårsagsanalysen er en metode til at undersøge utilsigtede hændelser. Analysen gennemføres med henblik på at afdække årsagerne til, at hændelsen kunne ske.

Hensigten er blandt andet at opnå læring og dermed forebygge lignende hændelser.

Analysen består overordnet af tre trin, hvor følgende spørgsmål forsøges besvaret:

1. Hvad skete der?

2. Hvorfor kunne det ske?

3. Hvordan forhindrer man, at det sker igen?


Når der i Psykiatri og Social hos Region Midtjylland sker en alvorlig usædvanlig hændelse, sættes et system i gang med blandt andet undersøgelser og analyser.

•  Debriefing – alle får sat ord på tanker og følelser

•  Supervision – ledes af psykolog, der tager hånd om de medarbejdere, der er voldsomt påvirket af episoden

• Analyse – Kerneårsagsanalyse foretages

• Rapport – Resultatet af kerneårsagsanalysen med fokuspunkter

• Evaluering – Hvilke initiativer skal tages fremadrettet


Flere oplysninger

• Socialchef Charlotte Josefsen, Tlf.: 7847 0031
• Direktør Gert Pilgaard Christensen, Tlf.: 7847 0001