Manglende koordinering mellem praktiserende læger, hospitalslæger og kommunale sundhedskonsulenter giver mange genindlæggelser. Men et netop afsluttet projekt har nu vist en hurtigere vej for kronikere gennem systemet.


Manglende koordinering mellem praktiserende læger, hospitalslæger og kommunale sundhedskonsulenter giver mange genindlæggelser, men i et netop afsluttet projekt med tre østjyske kommuner under CFK, Folkesundhed og Kvalitetsudvikling i Region Midtjylland fik kronikere en hurtigere vej igennem systemet med mulighed for mere effektiv behandling.

Ca. 80% af de samlede udgifter i sundhedsvæsenet går til borgere med kroniske lidelser. Tre af de helt store syndere har ramt 300.000 danskere med hjertekarsygdom, mindst 200.000 med KOL og 225.000 med diabetes 2. I forsøget på at minimere udgifterne, forhindre genindlæggelser og effektivisere arbejdsgangene samlede projektleder Pernille Bjørnholt Nielsen, CFK, Folkesundhed og Kvalitetsudvikling fra foråret og indtil ud på efteråret i år en gruppe praktiserende læger, læger fra Regionshospitalet Silkeborg og sundhedskonsulenter fra Silkeborg, Favrskov og Skanderborg Kommune.

Højt medicinsk niveau – men hvem håndterer patienten?
Gruppen så på sagsforløbet for patienter med hjertekarsygdomme, KOL og diabetes 2 og fik derefter sat samtalen i system gennem en såkaldt audit. Det særlige ved en audit er, at alle fagfolk på forhånd læser sagsforløbet igennem og udfylder et vurderingsskema. Dernæst samles de under et struktureret fælles interview og laver en klar plan for det videre forløb og for ansvarsfordelingen. Det satte spot på problemerne i overgangene:

- Vi kan så meget rent medicinsk nu, så der hvor vi skal rykke nu, for at komme videre, er håndtering af, hvem tager sig af hvad i forhold til patienten. Når vi diskuterer konkrete sager, giver det anledning til andre snakke, og det bliver mere tydeligt, hvor problematikkerne ligger, fortæller overlæge Frank Dyekjær Andersen, Regionshospitalet Silkeborg.

Praktiserende læge Jens Gram-Hansen er enig og supplerer:
- Det har været super godt. Vi har jo haft en heftig diskussion om grænseflader, hvilke overgange der er problematiske, og hvilke der ikke er det. Metoden kaster lys over, hvad der er vores udfordringer, og hvordan vi kan samarbejde om at løse det – det giver et helt andet perspektiv at diskutere egne patienter med fagfolk fra andre sektorer, fortæller han.

Kommune ønsker fælles ansvar
Sundhedskonsulenterne i Silkeborg, Favrskov og Skanderborg Kommune ser også store perspektiver i samarbejdet. Specialkonsulent Tove Tranæs fra Skanderborg Kommune fortæller eksempelvis:

- Det er interessant, at vi har mødtes nogle gange i arbejdsgruppen, men i det forum med en konkret sag giver det anledning til andre snakke og det bliver mere tydeligt, hvor problematikkerne ligger.

Direktør for Social og Sundhed, Jacob Stengaaard Madsen fra Favrskov Kommune tilføjer:

- Det er vigtigt, at de forskellige fagpersoner ser sig som en del af et samlet sundhedsvæsen - uanset hvor de er ansat, og at de har et fælles ansvar for at få taget hånd om ting, der ikke fungerer. Auditprojektet viser netop, at det kan lade sig gøre, hvis man skaber rammerne for det.

Spot på faldgruberne
Afprøvningen af audit viser, at der er kvalitetsudfordringer i overgangene mellem fagpersoner, der derved risikerer at placere kronikerne mellem to stole:

- I forbindelse med opfølgningen efter en blodprop i hjertet er der eksempelvis brug for at patienten får målt puls, blodtryk og kolesteroltal. Audtiforløbet viser, at det er uklart, hvem der gør det, hvornår og hvorfor. Notater om hospitalets hjerterehabilitering ryger heller ikke direkte videre til den praktiserende læge, som er tiltænkt en tovholderfunktion i behandlingen af patienten med en kronisk sygdom. I værste fald giver det patienten risiko for en ny blodprop, fortæller projektleder Pernille Bjørnholt Nielsen, CFK, Folkesundhed og Kvalitetsudvikling og understreger:

- Når den praktiserende læge, hospitalslægen og sundhedskonsulenten drøfter journalmaterialet om en patient, så får de indblik i hinandens arbejdsgange. Det sætter spot på hullerne i overgangene og forkorter patientens vej tilbage til en selvstændig hverdag. Kvaliteten bliver med andre ord bedre, og det er ikke blot til gavn for kronikerne men også fagpersonerne – og på sigt forhåbentligt også de kommunale/regionale budgetter.

Fakta

• Projektet er finansieret af Folkesundhed i Midten, der yder økonomisk støtte til forsknings- og udviklingsaktiviteter. Bag Folkesundhed i Midten står Region Midtjylland samt Favrskov, Hedensted, Randers, Syddjurs, Skanderborg, Silkeborg, Holstebro, Ikast-Brande, Lemvig, Norddjurs, Herning, Ringkøbing-Skjern, Horsens, Skive, Struer, Odder, Viborg, Århus og Samsø Kommune.
  
  
• Auditmetoden stammer fra hospitalerne, men den er nu for første gang også sat i scene med den private praksis og kommunerne, som et samarbejdsværktøj.
  
  
• Auditmetoden sætter spot på ansvarsfordelingen mellem fagfolk og sektorer, og understøtter derved regionerne forløbsprogrammer, der skitserer de nødvendige indsatser i længerevarende sygdomsforløb.
   
• Auditmetoden er et struktureret fælles interview, hvor paneldeltagerne har læst sagsmaterialet og besvaret et vurderingsskema om en patient igennem. Besvarelserne er dernæst omdrejningspunkt for et auditmøde. 
  
  
• Se rapporten: Forløbsprogram for hjertekarsygdomme, som tallene om hjertekarsygdomme er taget fra (s. 10)  
  
  
• Se de anvendte tal om diabetes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside
  
  
• Læs Sundhedsstyrelsens rapport: Genindlæggelser af ældre i Danmark i 2008, hvor det fremgik, at eksempelvis hver femte ældre medicinske patient genindlægges akut

Flere oplysninger

• Cand.scient.soc. Pernille Bjørnholt Nielsen, konsulent for CFK, Folkesundhed og Kvalitetsudvikling i Region Midtjylland: mobil: 28 62 6904, tlf. 7841 4039, e-mail: pernille.bjornholt@stab.rm.dk
• Overlæge Frank Dyekjær Andersen, Lungemedicinsk Afdeling ▪ Regionshospitalet Silkeborg: tlf. 8722 2369, mobil 6093 5233, e-mail: franande@rm.dk
• Praktiserende læge Jens Gram-Hansen, praksiskoordinator i Region Midtjylland: mobil 2279 1189, e-mail: jensgram-hansen@dadlnet.dk
• Specialkonsulent Tove Tranæs Voss, Skanderborg Kommune: tlf. 8794 7446, e-mail: tove.voss@skanderborg.dk
• Direktør for Social og Sundhed, Jacob Stengaard Madsen, Favrskov Kommune: jama@favrskov.dk, 8964 2101
• Koordinator for forløbsprogrammer Linda G Næsager, Silkeborg Kommune: tlf: 2170 3348, e-mail: lgn@silkeborg.dk