15-08-2017

Den 30. juni tilbød Regionshospitalet Viborg et ekstra sikkerhedstjek for brystkræft til 3.600 kvinder på grund af mistanke om fejl i en enkelt overlæges undersøgelser. Mistanken er siden bestyrket ved 2. opinion-gennemgang på Rigshospitalet. 1.600 kvinder er nu genundersøgt, og fem kvinder har indtil videre fået konstateret brystkræft. Det er endnu uvist, om der er sket fejl i kvindernes tidligere undersøgelser for brystkræft.  

Knap 2.100 kvinder har indtil videre taget imod tilbuddet om sikkerhedstjek. Heraf er de 1.600 allerede undersøgt mellem den 3. juli og 11. august. De resterende kvinder undersøges i de kommende uger. 

Af de 1.600 kvinder har godt 450 fået en yderligere uddybende undersøgelse (klinisk mammografi) efter sikkerhedstjekket. Godt 400 af disse kvinder er færdigundersøgt, og af dem har fem fået diagnosen brystkræft. Hospitalet venter svar på blandt andet vævsprøver for de resterende kvinder og undersøger fortsat nye kvinder hver dag. Derfor er tallene foreløbige.

-Vi er dybt berørte over, at vi på nuværende tidspunkt har fundet fem tilfælde af brystkræft. Desværre kan vi ikke udelukke, at vi finder flere, da vi ikke er færdige med at undersøge alle kvinder, der ønsker det, forklarer lægefaglig direktør, Michael Braüner Schmidt.

Maksimale ventetider overholdt

Det er langt fra alle 3.600 kvinder, der har valgt at gøre brug af tilbuddet om sikkerhedstjek. Regionshospitalet Viborg forventer dog, at alle kvinder, der ønsker det, har været gennem deres fulde undersøgelsesforløb med udgangen af september. Derefter kan hospitalet give en mere endelig status.

Selvom hospitalet allerede har undersøgt ekstraordinært mange kvinder henover sommeren, har man kunnet overholde kræftpakkernes maksimale ventetider. Personale har arbejdet forlængede dage og weekender, ligesom der er truffet aftaler med private leverandører, så de kliniske mammografier kan gennemføres hurtigt.

Endnu usikkert om nye tilfælde skyldes fejl

Regionshospitalet Viborg har endnu ikke vurderet, om der er sket fejl i de fem kvinders tidligere undersøgelser hos den pågældende overlæge. Når så mange kvinder genundersøges, er der risiko for at finde kvinder, som er blevet syge, siden de sidst er undersøgt.

-De fem kvinders sager anmelder vi til Patienterstatningen, som vurderer, om der er sket fejl og træffer endelig afgørelse. Vi har ikke vurderet, om der er sket fejl i de fem kvinders forløb. Vores fokus er på at give dem bedst mulige behandling og undersøge de resterende kvinder, der ønsker det, forklarer Michael Braüner Schmidt.

2. opinion bestyrker mistanke om fejl

Mistanken om fejl blev rejst i juni. Ved en intern kvalitetskontrol fandt man otte patientforløb, hvor retningslinjerne for klinisk mammografi så ud til ikke at være overholdt af en bestemt overlæge.

Kvinderne blev efterfølgende diagnosticeret med brystkræft af andre læger i afdelingen.

Disse otte patientforløb har i juli været til 2. opinion-gennemgang på Rigshospitalet, hvor det er konkluderet, at overlægen ikke har fulgt retningslinjerne i 4 ud af 8 forløb.

-2.-opinion-gennemgangens konklusioner bekræfter os i, at det var nødvendigt at tilbyde de 3.600 kvinder et ekstra sikkerhedstjek. Vi kigger nu arbejdsgange igennem som beskrevet i vores redegørelse til Styrelsen for Patientsikkerhed, slutter Michael Braüner Schmidt.

Brystkræftsagen kort fortalt

En intern kvalitetskontrol på Regionshospitalet Viborg rejste i juni mistanke om fejl i en enkelt overlæges undersøgelser for brystkræft, såkaldt klinisk mammografi (ikke bryst-screening).

Otte tilfælde, hvor kvinders kræftdiagnoser muligvis var blevet forsinket på denne baggrund, blev sendt til 2. opinion på Rigshospitalet. Samtidig tilbød hospitalet 3.600 kvinder, der var blevet undersøgt af overlægen siden juli 2015, et sikkerhedstjek for brystkræft.

Klinisk mammografi skal følge retningslinjerne fra Danish Breast Cancer Cooporative Group (DBCG). Mistanken rettede sig mod, at retningslinjerne for diagnostikken ikke var overholdt, og at det kan have ført til forsinket brystkræftdiagnose hos patienter.

Regionshospitalet Viborg indberettede sagen til Styrelsen for Patientsikkerhed og har over for styrelsen redegjort for sagsforløb samt for, hvordan hospitalet vil ændre praksis på en række områder fremover.

Den pågældende overlæge havde allerede opsagt sin stilling, da mistanken blev rejst, og han blev straks efter den interne kvalitetskontrol fritaget for sine opgaver inden for brystkræftundersøgelser. Han var derefter sygemeldt frem til sin fratrædelse med udgangen af juli.